Volledig arbeidsongeschikt, maar niet duurzaam?

Bij ziekte die langer dan twee jaar voortduurt heeft men recht op een WIA-uitkering van het UWV. Er bestaan twee soorten WIA-uitkeringen: de IVA-uitkering en de WGA-uitkering. Welke uitkering u ontvangt hangt af van de duurzaamheid van uw arbeidsongeschiktheid. Deze duurzaamheid wordt getoetst door een verzekeringsarts van het UWV aan de hand van een beoordelingskader. De verzekeringsarts stelt een rapport op waaruit blijkt of er wel of niet sprake is van duurzame arbeidsongeschiktheid. In 2018 heeft de Centrale Raad van Beroep zich uitgelaten over het beoordelingskader en de voorwaarden waaraan een rapport van een verzekeringsarts moet voldoen.

Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten (IVA)

Voor het in aanmerking komen van een IVA-uitkering moet er sprake zijn van volledige- en duurzame arbeidsongeschiktheid. Beide aspecten worden separaat van elkaar beoordeeld. In artikel 4 Wet WIA wordt een invulling gegeven aan deze aspecten.

Artikel 4 Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)

1. Volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is hij die als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van zieke, gebrek, zwangerschap of bevalling duurzaam slechts in staat is om met arbeid ten hoogste 20% te verdienen van het maatmaninkomen per uur. Het maatmaninkomen is het loon dat u verdiende voordat u ziek werd.
2. In het eerste lid wordt onder duurzaam verstaan een medische stabiele of verslechterde situatie.
3. Onder duurzaam wordt mede verstaan een medische situatie waarbij op lange termijn een geringe kans op herstel bestaat.

Uit lid 1 volgt dat iemand volledig arbeidsongeschikt is als hij 20% of minder van zijn/haar oude loon kan verdienen. Tevens volgt uit dit artikel wanneer er sprake is van duurzame arbeidsongeschiktheid. Hiervan is sprake in twee situaties: herstel is uitgesloten of op lange termijn bestaat een geringe kans op herstel. Er bestaat geen recht op een IVA-uitkering als niet aan beide aspecten wordt voldaan.

In dit geval bestaat er wel een recht op een WGA-uitkering. Het zijn de verzekeringsartsen van het UWV die de medische duurzaamheid van de arbeidsongeschiktheid onderzoeken en bepalen op welke uitkering u recht hebt. Dit doen zij aan de hand van het beoordelingskader ‘beoordelingen van de duurzaamheid van de arbeidsbeperkingen’.

Het beoordelingskader

Het beoordelingskader bestaat uit drie stappen.(1) De eerste stap behelst een beoordeling van de verzekeringsarts of herstel uitgesloten is. Als herstel is uitgesloten is er sprake van duurzaamheid. Is herstel niet uitgesloten dan beoordeelt de verzekeringsarts in de tweede stap of er verbetering in het eerste jaar te verwachten is. Hierbij draait het om verbetering van de belastbaarheid. In de derde stap wordt gekeken naar de verwachting of verbetering van de belastbaarheid is te verwachten na het eerste jaar waarbij een verzwaarde motiveringsplicht geldt. Er is na het eerste jaar sprake van duurzame arbeidsongeschiktheid als in de toekomst een geringe kans op herstel bestaat. Het stappenplan richt zich primair op medische factoren, maar persoonsgebonden factoren die de invloed van de ziekte op de beperkingen mede bepalen moeten ook worden beoordeeld.(2)

Voorwaarden rapport

Alhoewel het stappenplan als een hulpmiddel wordt gezien, acht de Centrale Raad van Beroep het volgen van dit stappenplan wenselijk.(3) Het volgen van het stappenplan zorgt ervoor dat de verzekeringsarts tot een deugdelijk standpunt kan komen. Om tot een deugdelijk standpunt te komen moet de arts onder andere kijken naar de gegevens die bekend zijn over de gezondheidstoestand (op de in geding zijnde datum), de verwachting die de behandeld artsen op dat moment hadden van een behandeling die zij hadden ingezet dan wel de redenen die zij toen hadden om een mogelijke behandeling achterwege te laten.(4) Er moet sprake zijn van een concrete en deugdelijke afweging van de feiten en omstandigheden.

Praktijk

Uit bovenstaande blijk dat veel belang wordt gehecht aan de adviezen van de verzekeringsartsen van het UWV, maar ook het advies van ingeschakelde deskundigen wordt streng beoordeeld. Dit advies moet berusten op een standpunt die door een concrete en deugdelijke afweging van de feiten en omstandigheden is gevormd. Wordt een oordeel gegeven over de kans op herstel door een ingezette medische behandeling, dan moet het mogelijke resultaat daarvan worden onderbouwd. Het vaststellen dat nog een behandeling plaatsvindt is niet voldoende. Er moet door de arts onderzocht worden of die behandeling nog tot verbetering van de belastbaarheid kan leiden.

Blijkens de rechtspraak is de hoogste rechter bereidwillig de besluitvorming (van het UWV) met betrekking tot een afwijzing van een IVA-uitkering diepgaand te willen toetsen. De focus wordt gelegd op het door het UWV gevormde beoordelingskader en het standpunt die de verzekeringsarts inneemt. Herstelmogelijkheden moeten goed worden onderbouwd en dit is een heikel punt voor de verzekeringsarts. Hoe kan een goede inschatting worden gemaakt over herstelmogelijkheden in de toekomst?

Op zoek naar een advocaat die u bij kan staan bij arbeidsongeschiktheid? Schakel snel een arbeidsongeschiktheid advocaat in!

Direct hulp

Wilt u een onafhankelijke herbeoordeling laten verrichten naar de duurzaamheid van uw arbeidsongeschiktheid? Of bent u op zoek naar juridische hulp om bezwaar te maken tegen het UWV? Vul het formulier in en u krijgt direct contact met een ervaren advocaat.

Hoe werkt een second opinion?

Het Expertise Instituut onderscheidt zich in Nederland met kortdurende onderzoeken voor complexe arbeidsgeneeskundige (verzekeringsarts of bedrijfsarts), arbeidsdeskundige en psychiatrische expertises met een nadruk op second opinions en contra-expertises in bijvoorbeeld bezwaar en beroepszaken tegen het UWV, Gemeenten en verzekeraars. Het Expertise Instituut werkt multidisciplinair en is 100% onafhankelijk. Op de website van het Expertise Instituut vindt u meer informatie over het recht op second opinion, medische herbeoordelingen en contra-expertises.

Bronnen

(1) Centrale Raad van Beroep, 24 mei 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:1598, r.o. 4.4.
(2) Memorie van Toelichting, 22 maart 2005, nr, 3, paragraaf 4.4.2.
(3) Centrale Raad van Beroep, 16 december 2009, ECLI:NL:CRV:2009:BK70270.
(4) Centrale Raad van Beroep, 10 november 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:3919, r.o. 4.7.